Медична реформа в Україні дуже обговорювана тема.
На сайті https://helsi.me/ з’явились пропозиції двох страхових компаній з медичного страхування. Давайте розглянемо нюанси договорів.
ЗАГАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ
Що покривається страховою компанією:
- ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЛІКАМИ
Деталі:
-Потрібно лише призначення від лікаря (не приватної клініки)
-Страхова компанія оплачує 90% (80% в залежності від обраної програми страхування) вартості ліків аптеці
– Доставка ліків додому (від 100грн)
– Відшкодування вартості ліків до 100 000 грн.
- ШВИДКА МЕДИЧНА ДОПОМОГА на базі державних закладів. Проте в договорах страхування вказано, якщо поруч немає державної швидкої – направлять комерційну.
Деталі:
– Виїзд карети швидкої допомоги в т.ч. в межах 30 км від міста (для міста Київ).
– Швидка державних, відомчих та приватних медичних закладів
– Огляд лікаря, надання невідкладної допомоги та медикаментозна терапія
– Транспортування до медичного закладу та госпіталізація, включаючи аналізи
- НЕВІДКЛАДНЕ СТАЦІОНАРНЕ ЛІКУВАННЯ – госпіталізація в державні та відомчі стаціонари. Покривається термін госпіталізації до 30 днів!
Деталі:
– Госпіталізація в профільний стаціонар, включаючи реанімацію
– Лікування: консультації, обстеження, терапевтичне та хірургічне лікування, забезпечення ліками
– Перебування в палаті та харчування
Загальна страхова сума 100 000 грн за страховкою розподіляється за цими трьома напрямками допомоги. Загальна страхова сума зменшується на суму вже наданих медичних чи забезпечення медикаментами.
Застрахованими можуть бути дорослі 17-55 років, діти 1-16 років.
ВАРТІСТЬ СТРАХОВКИ НА РІК
| СТАНДАРТ+
2475грн (4950 грн за дитину) |
СТАНДАРТ
2330грн (4660 грн за дитину) |
| Страхова компанія сплатить
90% Вартості ліків 100% Швидкої допомоги 100% Невідкладного медичного стаціонару |
Страхова компанія сплатить
80% Вартості ліків 100% Швидкої допомоги 100% Невідкладного медичного стаціонару |
ДІАГНОСТИКА
Додатково можна включити діагностику на базі приватних клінік при невідкладних станах.
1. Діагностика при невідкладних станах: Рентген, КТ, МРТ, УЗД, Ендоскопічні та функціональні методи діагностики.
2. Аналізи за призначенням лікаря: Клінічні, біохімічні, гормональні дослідження крові.
Призначення на обстеження повинно бути призначене лікарем державної лікарні
Страхова сума за програмою Діагностика та Діагностика+ 5000 грн
| +400грн
(800 грн за дитину) Діагностика+ |
+325грн
(650 грн за дитину) Діагностика |
| Страхова компанія сплатить 90% вартості діагностики | Страхова компанія сплатить 80% вартості діагностики |
УМОВИ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ
Страховими ризиками Договором є:
– гостре захворювання застрахованої особи (скорочується – ЗО);
– загострення хронічних хвороб ЗО;
– розлади здоров‘я ЗО внаслідок нещасного випадку.
Договір страхування не покриває:
- Заняття професійним спортом
- Роботу з підвищеним ризиком: працівники бригад пожежної охорони, оперативні працівники правоохоронних органів, працівники служб охорони, військові.
- Кермування авто у нетверезому стані
- Обстеження та лікування будь-яких хронічних хвороб в стадії ремісії та/або компенсації;
- Медичних препаратів, що були призначені лікарями приватних медичних закладів;
- Ведення вагітності, пологів, запліднення
- Захворювання, що передаються статевим шляхом (не покривається така розповсюджена «молочниця»)
- Не включається патронаж та щеплення дітей до 3-х років
- Косметичні процедури, оздоровлення, пластичні операції
- Онкозахворювання, лікування печінкової чи ниркової недостатності, стентування, шунтування, протезування
Детальний перелік виключень міститься в договорах страхування
ОСОБЛИВОСТІ ДОГОВОРІВ СТРАХУВАННЯ
СК АЛЬФА СТРАХУВАННЯ |
СК ВУСО |
|
ОСОБЛИВОСТІ УКЛАДЕННЯ ДОГОВОРІВ |
|
| Обслуговування клієнта здійснюється на підставі укладеного договору страхування в електронному вигляді | В Договорі ВУСО йде мова про картку застрахованої особи, зі мною зв’язався представник страховика і наголосив, що картка надсилається клієнтові в електронному вигляді і більше для формальності: щоб клієнт зберіг її і не записував номер договору. Проте оферта п. 3 містить наступні застереження щодо картки: “3.2. При втраті Картки ЗО, остання зобов’язана протягом 1 (однієї) доби з моменту встановлення факту такої втрати, сповістити про це Страховика – для анулювання втраченої Картки ЗО. Втрачена Картка ЗО вважається недійсною і замінюється Страховиком на дублікат (нову Картку ЗО з іншим індивідуальним номером) протягом 14 робочих днів. 3.3. Картка ЗО не може використовуватись іншими особами з метою отримання ними Медичних послуг за цим Договором.”Якщо хтось скористався карткою ЗО для отримання медичних послуг, то компенсувати такі витрати страховику доведеться ЗО. Будьте уважні і обережні та не розголошуйте відомості про свою страховку (картку) третім особам. |
|
СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ |
|
| Після сплати страхового платежу 14 днів договір діє лише на послугу невідкладна медична допомога – це так звана часова франшиза | Страховик звільняється від здійснення Страхової виплати, якщо необхідність отримання медичних послуг чи лікування ЗО виникла з приводу: Будь-якого захворювання чи травми ЗО, що виникли та/чи були діагностовані протягом 14 календарних днів з дати початку дії Договору |
| НЕ МОЖУТЬ БУТИ ЗАСТРАХОВАНИМИ | |
| 4.1.1. особи, які визнані у встановленому порядку недієздатними;
4.1.2. особи, які знаходяться на обліку в наркологічних, психоневрологічних центрах, центрах з профілактики та боротьби із синдромом набутого імунного дефіциту (СНІД), туберкульозних та (або) шкірно-венерологічних спеціалізованих диспансерах; 4.1.3. особи, що страждають такими захворюваннями: інсулінозалежна форма цукрового діабету, пухлина головного мозку; пухлини спинного мозку та хребетного стовпа; поразка нервової системи при злоякісних новоутвореннях; смерть мозку; травма хребетного стовпа та спинного мозку; гостре порушення мозкового кровообігу (інсульт), енцефаліт гострий некротичний; 4.1.4. хворі на СНIД та ВІЛ-інфіковані, алкоголізм, наркоманію, токсикоманію; психічно хворі; 4.1.5. інваліди I групи та ІІ групи та інваліди з дитинства; 4.1.6. особи, які на час укладення Договору страхування перебувають на амбулаторному або стаціонарному лікуванні (госпіталізовані); 4.1.7. хворі на тяжкі (некомпенсовані) форми захворювань (серцево-судинної, видільної, нервової та інших систем (та/або органів) організму людини); 4.1.8. вагітні жінки. |
2.1.1. Особи, визнані у встановленому порядку недієздатними;
2.1.2. хворі на психічні захворювання, порушення мозкового кровообігу, пухлини головного та спинного мозку, епілепсію, шизофренію; 2.1.3. інваліди 1 групи; 2.1.4. особи, визнані інвалідами з дитинства; 2.1.5. ВІЛ – інфіковані та/або хворі на СНІД; 2.1.6. хворі на тяжкі (некомпенсовані) форми захворювань (серцево-судинної, видільної, нервової та інших систем та/або органів організму людини). 2.1.7. Особи, що не досягли віку в 1 рік, чи старші 55 років |
|
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ НА ОКРЕМІ ПУНКТИ ДОГОВОРУ НЕ ВИГІДНІ ДЛЯ КЛІЄНТА |
|
| Якщо, відповідно до даних Державної служби статистики України (http://index.minfin.com.ua), добуток Базових індексів споживчих цін по Україні в категорії «Охорона здоров’я» до попереднього місяця за перший місяць дії Договору та за кожний наступний місяць дії Договору перевищить показник 110%, Страховик має право на зміни умов Договору, а саме: розширення переліку виключень, зменшення переліку медичних закладів, медичних препаратів або рівня їх покриття тощо та/або шляхом внесення інших змін в умови Договору (наприклад, пропорційне збільшення страхової премії). Досягнуті домовленості вступають в дію з дати укладення відповідної Додаткової Угоди до Договору. У разі не підписання Додаткової Угоди протягом 10 робочих днів, з дати офіційного звернення Страховика, Договір вважається достроково припиненим за згодою Сторін при виконанні наступної умови: рівень фактичних та заявлених виплат за надані послуги Застрахованим особам дорівнює або перевищує оплачену страхову премію з урахуванням нормативних витрат на ведення справи. Під поняттям рівень фактичних виплат Сторони розуміють загальну сукупність здійснених Страховиком страхових виплат. Під поняттям «рівень заявлених виплат» Сторони розуміють загальну суму вимог до Страховика, щодо якої не прийнято рішення та не здійснено страхову виплату.
Страхувальник несе майнову відповідальність за порушення строків сплати страхового платежу, шляхом сплати Страховику пені у розмірі 0,01% за кожний день прострочення від розміру чергового страхового платежу, строк сплати якого настав, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, яка діяла в період, за який нараховується пеня. |
|
|
ПУНКТИ ДОГОВОРУ ВИГІДНІ ДЛЯ КЛІЄНТА |
|
| Якщо щодо Застрахованої особи укладено два Договори страхування (за програмами «СТАНДАРТ» та «ДІАГНОСТИКА» або «СТАНДАРТ+» та «ДІАГНОСТИКА+») та Договір, укладений за програмою «ДІАГНОСТИКА» або «ДІАГНОСТИКА+» щодо такої Застрахованої особи є виконаним у повному обсязі, Страховик в межах страхової суми, встановленої у Договорі, укладеному за програмою «СТАНДАРТ» або «СТАНДАРТ+», забезпечує організацію надання та оплату діагностичних та лабораторних послуг при амбулаторно-поліклінічному лікуванні за Договором страхування, укладеним за програмою «СТАНДАРТ» або «СТАНДАРТ+».
Надання та оплата таких діагностичних та лабораторних послуг здійснюється на умовах, передбачених програмами «ДІАГНОСТИКА» або «ДІАГНОСТИКА+» відповідно. |
|
В цілому договір СК Альфа – страхування дуже детально описує терміни надання послуг та вимоги до документів для отримання виплати. Єдине, що мене бентежить – це прив’язка до споживчих цін. В нестабільній ситуації в економіці України – страховка просто не допоможе у важливий момент.
Увага! Стоматологія не покривається жодним страховиком, хоча в договорах страхування містяться визначення в загальній частині, їх просто забули витерти, що спантеличує клієнтів. Для того, щоб дізнатись перелік послуг дивіться табличку в договорі з Програмою страхування.
ПЕРЕВАГИ СТРАХУВАННЯ
В особі страховика клієнт отримає консультанта з медичною освітою, який не дозволить просто так витягувати «бабло» з пацієнта призначенням ліків на 2 сторінки А4 (як люблять це робити «пригодовані аптеками» лікарі). Так, в департаменті медичного страхування працюють лікарі за освітою, навіть є такі, що поєднують лікарську практику і роботу в страховій. Стандарти надання медичної допомоги перевіряються на відповідність клінічним Протоколам та стандартам надання медичної допомоги в Україні. Ознайомтесь на сайті ДП «Державний експертний центр МОЗ України»: http://mtd.dec.gov.ua/index.php/uk/
Зазвичай, страховики у тих же державних лікарнях розміщують пацієнтів у палатах підвищеного комфорту (ремонт, телевізор, зручні ліжка)
НЕДОЛІКИ СТРАХУВАННЯ
Страховик має право замінити призначений лікарем препарат на дешевший аналог з тією ж діючою речовиною. На власному досвіді моєї родини: зміна препарату (виробника та аптеки, де зазвичай купляли) призвела до погіршення показників в аналізі крові. Натрапили на крейду? Можливо. У разі, якщо страхова замінить препарат, для клієнта є ризик не вилікуватись.
Лікарі, які звикли, що пацієнти напряму «золотять» ручку, з меншою увагою ставляться до пацієнтів за страховкою . У такому випадку допоможе скарга у медичний департамент страховика.
Низька ймовірність того, що вам нададуть змогу обирати лікаря вузької спеціалізації. Пацієнтів направляють в лікарні, з якими підписано договір.
ЧИ ВАРТО СТРАХУВАТИСЬ?
З однієї сторони – вартість договору прийнятна. Середня заробітна плата по м. Києву 13 836 грн. Страховка коштує 3 000 з діагностикою за рік (це 8 грн в день).
Крім того, за страховкою покриваються послуги приватної швидкої. Особливо актуально для передмістя 30-км від Києва, де багаточисельні котеджні містечка не мають власної приписки до певних закладів охорони здоров’я. Якщо на лікування витрачається більше ніж 3000 грн в рік– страхуватись однозначно варто!
З іншої сторони – договори мають багато виключень, право лікуватись у свого лікаря чи препаратом певної фірми з певної аптеки треба буде відстоювати і узгоджувати зі страховиком.
І ще один нюанс, попри те, що Супрун заявляє про введення обов’язкового медичного страхування, наявність пропозиції двох страховиків на helsi.me – це не обов’язок застрахуватись. Вид страхування – добровільний! Крім того, можна обрати будь-яку іншу страхову компанію з іншими програмами страхування.
Будьте здорові! І обізнані у страхуванні!
Приєднуйтесь до моїх блогів у Фейсбук https://www.facebook.com/isurepro/
та інстаграм http://instagram.com/insurancekyiv
Для того, щоб ознайомитись з умовами страхування, треба залогінитись на сайті https://helsi.me/insurance
або скачайте договори страхування (станом на 05.09.2018)